Cùng tìm hiểu về chi phí sinh mổ có bảo hiểm

Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm không?

Nhiều chị em thắc mắc, sinh mổ có được bảo hiểm không? Câu trả lời là sinh mổ vẫn được hưởng bảo hiểm.

Cụ thể, theo quy định ở Điểm e, Khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) 2014, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Bởi vậy, cho dù chị em có sinh mổ hay sinh thường thì vẫn được đảm bảo đầy đủ quyền lợi của mình. Nói cách khác, sinh mổ cũng là một trong những trường hợp được hưởng bảo hiểm chế độ thai sản đối với người lao động là nữ.

Luật Bảo hiểm y tế 2014 không có quy định về thời gian bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế trước sinh. Do vậy, sản phụ sinh vào thời điểm nào cũng có thể được thanh toán bảo hiểm theo đúng quy định của pháp luật.

Chi phí sinh mổ có bảo hiểm đúng tuyến

Luật Việt Nam đã quy định, chi phí sinh của thai phụ được hưởng bảo hiểm y tế sẽ tính theo mức phí tại cơ sở y tế mà người đó đang điều trị. Nếu có những can thiệp phức tạp hơn như phẫu thuật, chi phí sinh mổ có bảo hiểm còn phụ thuộc vào việc người bệnh chọn bệnh viện có đúng tuyến hay không.

Mức hưởng của BHYT nếu thai phụ sinh đúng tuyến được quy định tại điều 22 Luật BHYT năm 2014 cụ thể đó là:

1. Sản phụ sẽ được thanh toán 80% cho các dịch vụ y tế có trong danh mục của BHYT. Phần tự thanh toán sẽ là 20% phí của những dịch vụ y tế nhưng không có trong danh mục chi trả của BHYT.

2. Nếu sản phụ là đối tượng hưởng 100% mức BHYT, bạn sẽ chỉ cần trả những mục không được chi trả của bảo hiểm y tế. Các đối tượng thuộc diện chi trả này gồm có:

• Những người là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ trong quân đội
• Người đang được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội
• Người trong gia đình thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người sống tại xã đảo, huyện đảo
• Thai phụ là vợ của liệt sỹ đã hy sinh
• Người đã gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên. Bên cạnh đó, trường hợp số tiền người đó chi trả chi phí khám bệnh chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở cũng sẽ được nằm trong diện này.

Chi phí sinh mổ trái tuyến có bảo hiểm

Phụ nữ mang thai có thẻ bảo hiểm y tế được khuyên nên khám bệnh đúng tuyến để được hưởng tối đa bảo hiểm. Tuy vậy, trong một vài trường hợp, chị em sẽ bắt buộc phải sinh ở những cơ sở không như trong đăng ký ban đầu. Vậy chi phí khi sinh mổ trái tuyến có đắt không? Cùng tới với câu trả lời từ MarryBaby nhé!

Nếu sinh trái tuyến có bảo hiểm, nhưng thai phụ xin được giấy chuyển viện đúng tuyến, thì bảo hiểm y tế sẽ vẫn chi trả 100% những mục mà bảo hiểm y tế quy định. Chỉ trừ những can thiệp không nằm trong bảo hiểm quy định từ đầu thì gia đình bệnh nhân mới phải chi trả 100%.

Nếu sinh mổ trái tuyến mà không có giấy chuyển viện, thì bạn sẽ nằm trong 2 trường hợp sau:

Ở các bệnh viện tỉnh:

Trước 1-1-2021, bạn sẽ được trả 60% tiền viện phí cho người sinh mổ có bảo hiểm, nhưng trái tuyến. Cụ thể, nếu thai phụ không có giấy chuyển viện đúng tuyến thì bảo hiểm y tế trả 60%.

Luật mới từ 1-1-2021 quy định: Thai phụ sinh mổ có bảo hiểm nhưng không đúng tuyến vẫn được chi trả 100% bảo hiểm y tế. Kể cả điều trị nội trú thì bạn vẫn yên tâm là sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% nhé!

Với các bệnh viện trung ương:

Nếu thai phụ không có giấy chuyển viện đúng tuyến, chi phí sinh mổ có bảo hiểm sẽ được chi trả ở mức 40%. Do đó bạn sẽ phải trả tới 60%. Lời khuyên là nên làm đủ giấy tờ chuyển viện đúng tuyến để giảm chi phí khám chữa bệnh bạn nhé!

Ví dụ: Chi phí sinh mổ tại một bệnh viện ở tuyến trung ương sẽ là 5.000.000 đồng. Trong đó, chi phí bảo hiểm sẽ chi trả bao gồm 4.500.000 đồng còn 500.000 đồng là chi phí khác (không được bảo hiểm chi trả). Khi đó, chi phí sinh mổ có bảo hiểm được tính cụ thể như sau:

Sản phụ sinh mổ trái tuyến (không có giấy chuyển):

• Bảo hiểm y tế trả: 4.500.000 x 80% x 40% = 1.440.000 đồng
• Số tiền gia đình thai phụ phải trả: 5.000.000 – 1.440.000 = 3.560.000 đồng

Sản phụ sinh mổ có bảo hiểm đúng tuyến (hoặc trái tuyến nhưng có giấy chuyển viện):

• Bảo hiểm trả: 4.500.000 x 80% x 100% = 3.600.000 đồng
• Số tiền gia đình thai phụ phải trả: 5.000.000 – 3.600.000 = 1.400.000 đồng

Lưu ý khi sinh mổ có bảo hiểm

Sinh mổ có bảo hiểm cũng cần mẹ phải có hiểu biết để đảm bảo nhận được tối đa hỗ trợ chi trả.

Những lưu ý để tiết kiệm chi phí sinh mổ có bảo hiểm đó là:

Trước đây, điểm C, khoản 3, điều 16 Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao như sinh mổ thì phải đóng bảo hiểm y tế trước đó ít nhất 180 ngày (tương đương 6 tháng). Nhưng hiện nay, Luật bảo hiểm y tế hiện hành không còn quy định thời điểm về giá trị sử dụng của thẻ BHYT. Như vậy, có nghĩa là bệnh nhân sẽ được hưởng ngay 80% chi phí khám chữa bệnh khi mổ đúng tuyến theo mức quyền lợi của mình.

Từ tuần thai thứ 32, các mẹ bầu nên làm hồ sơ sinh. Đồng thời, gia đình nên liên hệ với bộ phận tư vấn của bệnh viện nơi thai phụ đã đăng ký sinh nở. Điều này sẽ giúp bạn biết chính xác chế độ các hạng mục được hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai và sinh con sau này.

Trong thời hạn là 40 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm y tế nhận đủ hồ sơ, sản phụ tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán các chi phí khi sinh con đúng theo quy định. Vậy tức là nếu sau 40 ngày vẫn chưa có đủ chi phí từ bảo hiểm, bạn hãy đi khiếu nại để đòi quyền lợi nhé!

Mẹ nên chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ để thanh toán các chi phí sinh mổ có bảo hiểm bao gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế (có dán ảnh hoặc không); Giấy chuyển viện bảo hiểm y tế (dùng cho trường hợp mổ trái tuyến)
• Chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân kiểu mới
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
• Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (các đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí từ gia đình).

Với những sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi sinh mổ, chị em có thể an tâm hơn chờ đến ngày vượt cạn và gặp gỡ bé yêu! Như MarryBaby đã chia sẻ, chi phí sinh mổ có bảo hiểm còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Tuy vậy, mẹ và gia đình nhớ luôn sinh đúng tuyến, làm đúng hồ sơ để được chi trả bảo hiểm hỗ trợ nhiều nhất nhé!

Hoa Hà