Bảo hiểm y tế có chi trả những khoản nào?

Bảo hiểm y tế được xem như là giải pháp tối ưu nhất trong việc giúp giảm tải gánh nặng về tài chính khi bạn khám chữa bệnh. Nhiều người vẫn còn thắc về việc mua bảo hiểm y tế giá bao nhiêu tiền, ở đâu? Bài viết sẽ giúp bạn tìm câu trả lời.

Quyền lợi bảo hiểm y tế của người tham gia gồm những khoản nào?

Khi tham gia bảo hiểm y tế, bạn sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh và chi trả một số khoản chi phí theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế.

1. Các khoản chi phí do BHTY chi trả

♦ Khám bệnh, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ và sinh con.

♦ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng đối với:

• Người có công với cách mạng
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
• Trẻ dưới 6 tuổi

♦ Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

♦ Chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học đối với học sinh, sinh viên.

Tuy nhiên, bạn sẽ chỉ được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định như quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ – BHXH và tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ – BHXH.

2. Chi phí khám chữa bệnh do bảo hiểm chi trả

♦ Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

♦ Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

• Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
• Nằm lưu không quá 3 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 5 ngày.

♦ Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

• Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá.
• Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

♦ Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

♦ Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BHYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Khi tham gia bảo hiểm, bạn đi khám chữa bệnh đúng quy định, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bạn trong phạm vi được hưởng như sau (Trích Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009):

♦ 100% chi phí khi bạn là các đối tượng:

• Có công với cách mạng
• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Một số đối tượng đang công tác trong lực lượng công an nhân dân
• Bạn khám chữa bệnh tại tuyến xã
• Bạn khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh
• Chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.

♦ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với:

• Người hưởng lương hưu
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (người bệnh cùng chi trả 5% còn lại với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

♦ 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Bạn nên tìm hiểu thông tin về các khoản được bảo hiểm y tế chi trả, mức chi trả cho từng trường hợp để có thể yêu cầu đơn vị bảo hiểm thanh toán đúng, đảm bảo quyền lợi cho bản thân và gia đình.

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

1. Những quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục

Bộ Y tế đã ban hành Công văn 5544/BYT-BH đến Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mhằm mục đích hướng dẫn về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

Theo Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 1-1-2015, các trường hợp người có thẻ BHYT đã tham gia từ đủ 5 năm liên tục trở lên, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến có tổng số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

2. Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục hưởng nhiều lợi ích

Theo quy định của pháp luật hiện hành, những người tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến nếu có giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Để hiểu được “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” là gì, trước tiên, ta nên hiểu về nguyên tắc “cùng chi trả”. Tiền khám, chữa bệnh được chi trả theo nguyên tắc cùng chi trả nghĩa là bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần.

Khi đã được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nguyên tắc cùng chi trả sẽ không tiếp tục áp dụng trong năm đó, tức người đi khám chữa bệnh sẽ không cần tiếp tục cùng với bảo hiểm xã hội chi trả các chi chi phí khám chữa bệnh đến hết năm Dương lịch.

Mọi người dân tham gia bảo hiểm y tế khi có đủ điều kiện đó nên đến ngay cơ quan bảo hiểm xã hội làm hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm để được hưởng quyền lợi miễn 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến.

Hồ sơ đề nghị bao gồm:

• Bản chính các hóa đơn
• Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ đầu năm
• Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng

3. Các quy định chi trả bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo thực hiện như sau:

♦ Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000 đồng) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh. Đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

♦ Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục), người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả. Sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000 đồng).

Bảo hiểm y tế tự nguyện

1. Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu, giá bao nhiêu?

Nếu bạn muốn mua bảo hiểm y tế tự nguyện thì tốt nhất là đến cơ sở y tế, bệnh viện thuộc quyền quản lý của nhà nước. Mức đóng BHYT tự nguyện dành cho một người bình thường là bằng 4,5% mức lương cơ sở hiện tại (1.210.000 đồng). Vậy bạn chỉ cần bỏ ra 654.000 đồng thì sẽ được cấp thẻ BHYT thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày được cấp.

Nhằm khuyến khích người dân sử dụng thẻ để khám chữa bệnh, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam ban hành những ưu đãi khi mua BHYT gia đình. Theo đó thì thành viên đầu tiên trong gia đình sẽ đóng với mức giá 654.000 đồng, những thành viên còn lại mức đóng giảm dần theo quy tắc.

Cụ thể là người thứ 2, thứ 3, thứ 4 sẽ đóng với mức giá bằng 70%, 60%, 50% của người thứ nhất và từ người thứ 5 trở đi sẽ đóng 40%.

2. Lợi ích của việc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Việc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình mang lại nhiều lợi ích đáng nói như sau:

• Đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe của các thành viên gia đình một các tiết kiệm và hiệu quả nhất như là giảm viện phí, chi phí điều trị khi gặp rủi ro về bệnh tật, tai nạn đến 80%. Đồng thời phù hợp với mục tiêu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe toàn dân mà Đảng và Nhà nước đề ra.
• Mục đích của việc hướng người dân đến bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình là vừa mang BHYT đến người dân vừa để cộng đồng có trách nhiệm với người bệnh.
• Tất cả mọi người đều muốn được khỏe mạnh, tuy nhiên sức khỏe là vấn đề không ai lường trước được, hôm nay bạn khỏe nhưng ngày mai thì chưa chắc. Bởi thế tham gia BHYT tự nguyện cho gia đình là hết sức cần thiết để đề phòng các rủi ro có thể xảy ra.
• Tất cả thành viên trong gia đình bạn đều tham gia đầy đủ BHYT tự nguyện thì sẽ giúp giảm gánh nặng về tài chính.

Bảo hiểm y tế học sinh

1. Quyền lợi của học sinh khi tham gia bảo hiểm xã hội

Theo như Điểm b Khoản 4 Điều 12 trong Nghị định 105/2014/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung của Luật bảo hiểm y tế thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là học sinh, sinh viên sẽ được Nhà nước hỗ trợ 30% chi phí mua bảo hiểm y tế tại trường đang theo học. Ngoài ra, đối tượng này còn được hưởng những quyền lợi sau đây:

• Được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
• Học sinh, sinh viên được lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện quận, huyện trong tỉnh thành cư trú theo danh sách mà BHXH cung cấp.
• Học sinh, sinh viên được đảm bảo chăm sóc sức khỏe ban đầu tại trường mà không phải mất khoản chi trả nào.
• Nếu tổng chi phí khám chữa bệnh trong một lần thấp hơn 15% mức lương tối thiểu của bạn thì bạn không cần thanh toán bất kỳ khoản tiền khám chữa bệnh nào cho con bạn. Vì chi phí này được nguồn ngân sách của bảo hiểm y tế chi trả.
• Chỉ chịu trách nhiệm thanh toán 20% trong tổng chi phí khám chữa bệnh nếu đúng tuyến hoặc chuyển tuyến có giấy của bệnh viện cấp dưới. Lưu ý là việc khám chữa bệnh có liên quan đến kỹ thuật cao nên chi phí phát sinh lớn (không lớn hơn 40 tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ) thì trong trường hợp này vẫn được hưởng quyền lợi như đã nêu ở trên.
• Phải xuất trình thẻ bảo hiểm tế khi gặp phải trường hợp cấp cứu, điều này sẽ giúp con bạn được khám và điều trị ở bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Bạn nên nhớ là quyền lợi được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh lúc này vẫn được thực hiện.

2. Khám chữa bệnh trái tuyến có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế học sinh

Khám chữa bệnh trái tuyến là nơi khám chữa bệnh (không nằm cùng quận, huyện) mà học sinh không đăng ký trong lúc mua bảo hiểm y tế.

Trong trường hợp này, phụ huynh nên chú ý thông tin sau: Con bạn sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh ở bệnh viện, cơ sở y tế nằm cùng tuyến trong quận, huyện (quy định mới của Bộ Y tế ban hành ngày 1-1-2016).

3. Khám chữa bệnh trái tuyến mà không xuất trình thẻ BHYT

Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến mà không có thẻ bảo hiểm y tế học sinh thì sẽ được thanh toán theo thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá quy định của Bộ Y tế. Nếu muốn nắm rõ hơn, bạn có thể tìm hiểu trong phụ lục 04 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC ban hành 24-11-2014.

4. Thủ tục khám chữa bệnh bằng BHYT bao gồm những gì?

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Nếu làm mất thẻ bảo hiểm y tế thì phụ huynh có thể đưa giấy khai sinh để thay thế. Trong trường hợp con bạn đã là học sinh tiểu học trên 6 tuổi thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh, nếu không dán ảnh thì phải kèm theo thẻ học sinh.

Còn các đối tượng khác thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh hoặc thẻ bảo hiểm y tế đính kèm với giấy CMND.

5. Có được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh nếu quên mang thẻ BHYT?

Trường hợp này nêu trong Điều 15 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, con bạn vẫn sẽ được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội quận/huyện nơi tham gia bảo hiểm y tế.

Để được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh, bạn phải chuẩn bị các hồ sơ sau:

• Giấy đề nghị thanh toán lại chi phí KCB BHYT lập theo mẫu Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
• Giấy ra viện
• Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan)

Cách tra cứu bảo hiểm y tế

Chủ thẻ Bảo hiểm y tế hoàn toàn có thể tìm hiểu mức chi phí mình được chi trả khi khám chữa bệnh bằng các thông tin trên thẻ. Việc chủ động tìm kiếm các thông tin này sẽ đảm bảo quyền lợi bảo hiểm cho bạn. Bạn có thể tra cứu thẻ bảo hiểm y tế theo các cách sau:

1. Tìm thông tin online

Theo đó, khi nhập đủ các thông tin về mã thẻ, họ tên, ngày/năm sinh và mã xác thực, bạn sẽ được biết thông số về thời hạn sử dụng thẻ, thời gian cấp thẻ và các quyền lợi chủ thẻ BHYT được hưởng khi khám chữa bệnh.

Để tra cứu thông tin về giá trị sử dụng thẻ BHYT của mình trên hệ thống thông tin giám định BHYT, bạn có thể đăng nhập tại địa chỉ trang website baohiemxahoi.gov.vn.

2. Tra cứu mã số bảo hiểm y tế

Hiện tại, bạn có thể tìm hiểu thông tin về thẻ BHYT của mình thông qua các ký hiệu được mã hóa in trên thẻ. Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 4 ô.

♦ 2 ký tự đầu (ô thứ nhất): Mã đối tượng tham gia BHYT

♦ Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): Số thứ tự từ 1 đến 5, là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

• Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
• Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
• Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
• Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
• Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

Bảo hiểm y tế rất cần thiết cho việc khám chữa bệnh. Có thể lúc khỏe mạnh bạn nghĩ rằng không có bảo hiểm y tế cũng không sao nhưng lỡ không may ốm đau, bệnh hoạn bạn mới thấy giá trị của bảo hiểm y tế lớn đến như thế nào. Vì vậy, bạn nên đăng ký mua thẻ bảo hiểm y tế cho gia đình mình ngay nhé.

Diễm My.